Con questa dichiarazione sostitutiva, i cittadini o le imprese confermano in modo legalmente vincolante di aver utilizzato le marche da bollo necessarie per una determinata domanda e di averle annullate scrivendovi la data. Il richiedente deve indicare i numeri di serie delle marche e assicurare che tali documenti saranno conservati per futuri controlli da parte del Comune. Tramite la firma si conferma inoltre di essere consapevoli delle conseguenze penali in caso di dichiarazioni false e di accettare le disposizioni sulla protezione dei dati.
